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• 发布时间：2024-04-25 19:43:21

【概要描述】必看！年关盘货：2021年度医保热词

2021年沿着这条路，医保鼎新奏出了最强音。而这些动作不单影响当下，也势必转变未来。基在此，很是有须要于2021年行将翻篇的时辰来个盘货，以期继往开来。这里就以“热词”为线来梳理2021年的医保。

作者： 徐毓才 来历： 老徐评医 2021-12-24 16:17:32

自2018年3月国度医保局设立，5月31日挂牌以来，医保无疑进入了一个新时代。这个时代的特色归纳综合起来就是冲击骗保严查重处乱用钱，以集采协议判为抓手降低药品耗材价格起劲省钱、建章立制规范医保基金羁系以及使用规范用钱、深化鼎新推进付出轨制、薪酬以及医疗办事价格三年夜鼎新。

2021年沿着这条路，医保鼎新奏出了最强音。而这些动作不单影响当下，也势必转变未来。基在此，很是有须要于2021年行将翻篇的时辰来个盘货，以期继往开来。这里就以“热词”为线来梳理2021年的医保。

信息编码

2020年11月27日，国度医疗保障局办公室关在贯彻履行15项医疗保障信息营业编码尺度的通知（医保办发〔2020〕51号）印发。通知指出，高出发点推进医疗保障尺度化设置装备摆设是实现医保管理现代化的根蒂根基性项目。通知要求，各省务必确保于2021年3月尾前周全完成医保药品、医用耗材、医疗办事工程、门诊慢特病病种、按病种结算病种、日间手术病种、医保疾病诊断以及手术操作、医保体系单元、医保体系事情职员、定点医疗机构、医保医师、医掩护士、定点零售药店、医保药师、医保结算清单等15项医疗保障信息营业编码，实现编码尺度“纵向全领悟、横向全笼罩”。

带量采购

2020年12月17日，国度医疗保障局关在国度构造冠脉支架集中带量采购以及使用配套办法的定见（医保发〔2020〕51号）印发，这是继药品带量采购有序推进根蒂根基上，初次将高值医用耗材纳入集采。据悉这次冠脉支架集采使患上均价13000元的冠脉支架平均降至700元，再一次激发业界震动。截至年末，药品集采除了胰岛素专项外已经经完成五批次218个种类，耗材国度集采于冠脉支架后完成为了骨科枢纽关头集采，今朝发光试剂集采、中成药处所同盟集采、莳植牙集采正于处所测验考试，国度第七批集采也于酝酿中。

构和采购

9月10日，国度医疗保障局国度卫生康健委印发关在顺应国度医保构和常态化连续做好构和药品落地事情的通知（医保函〔2021〕182号）。通知要求，医疗机构是构和药品临床合理使用的第一义务人。成立院内药品配备与医保药品目次调解联念头制，改过版目次正式宣布后，要按照临床用药需求，实时兼顾召开药事会，“应配尽配”。医保部分要增强和谈治理，将定点医疗机构合理配备使用构和药品环境纳入和谈内容，并与年度查核挂钩。要科学设定医保总额，对于实施零丁付出的构和药品，不纳入定点医疗机构总额规模。对于实施DRG等付出体式格局鼎新的病种，要实时按照构和药品现实使用环境合理调解该病种的权重。

建章立制

1月8日，别离以国度医疗保障局2命令以及3命令印发了医疗机构医疗保障定点治理暂行措施以及零售药店医疗保障定点治理暂行措施。两个措施对于医药机构医保定点制订了法则。

6月11日，国度医疗保障局4命令宣布了医疗保障行政惩罚步伐暂行划定。该暂行划定是为了规范医疗保障范畴行政惩罚步伐，确保医疗保障行政部分依法实行行政惩罚，维护医疗保障基金保险，掩护公平易近、法人以及其他构造的正当权益。

6月25日，国度医疗保障局印发了《规范医疗保障基金使用监视治理行政惩罚裁量权措施》。措施是为规范医疗保障基金使用羁系行政执法举动，保障医疗保障行政部分正当、合理、适量地行使行政惩罚裁量权，掩护公平易近、法人以及其他构造的正当权益。

5月1日起，医疗保障范畴的第一部行政法例——《医疗保障基金使用监视治理条例》正式施行，于医保法治化门路上具备里程牌的意思。条例划定，定点医药机构及其事情职员该当履行实名就诊以及购药治理划定，核验参保职员医疗保障凭据，根据诊疗规范提供合理、须要的医药办事，向参保职员照实出具用度票据以及相干资料，不患上分化住院、挂床住院，不患上违背诊疗规范过分诊疗、过分查抄、分化处方、超量开药、反复开药，不患上反复收费、超尺度收费、分化工程收费，不患上串换药品、医用耗材、诊疗工程以及办事举措措施，不患上引诱、协助别人冒名或者者虚伪就诊、购药。

冲击骗保

4月9日，国度医保局、公安部、司法部、国度卫生康健委结合召开天下医疗保障基金羁系专题事情电视德律风集会。

集会夸大，医疗保障基金是人平易近群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运转、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”，各地域各有关部分要以更强刻意、更鼎力大举度、更有用举措做好医保基金羁系事情，织密扎牢医保基金的轨制笼子。

集会夸大，要明确事情思绪，凸起专项整治重点，聚焦“假病人”“假病情”“伪钞据”等“三假”敲诈骗保举动，查处一批年夜案要案，暴光一批典型案例，树立一批进步前辈典型，扎实推进专项整治事情，于天下规模内连续连结冲击敲诈骗保高压态势

12月1日，国度医保局发布了《医疗保障基金航行查抄治理措施（征求定见稿）》。征求定见稿指出，出台《医疗保障基金航行查抄治理措施》的目的是“增强医疗保障基金监视查抄，规范航行查抄事情”。一改被替换的《医疗保障基金羁系航行查抄规程》“为增强医疗保障基金监视查抄，冲击各类敲诈骗取医疗保障基金举动，确保医疗保障基金的保险运转“，并将于五个方面予以规范。一是明确飞检实行部分，二是夸大飞检的专业性，三是设定飞检的启动“前提”，四是给飞检实行定下端方，五是对于飞检发明问题分类处置惩罚。

12月8日，国度医保局以媒体通气会情势传递冲击敲诈骗保专项整治步履有关环境。集会明确医保骗保问题专项整治步履竣事时间由2021年12月尾延伸至2022年12月尾，进一步聚焦医保羁系重点范畴，不停晋升专项整治步履的广度以及深度。同日，国度医保局官网也宣布了《国度医保局 公安部关在增强查处骗取医保基金案件行刑跟尾事情的通知》，通知确定了骗取医保基金案件移交的景象。下一步，国度医保局将进一步强化医保基金羁系事情，聚焦下层定点医疗机构、医养联合机构内设定点医疗机构、窜改肿瘤患者基因检测成果、血液透析骗取医保基金举动、医保卡背规兑付现金等重点范畴，深切开展冲击敲诈骗保专项整治事情，增强部分协作以及数据同享，完美行刑跟尾事情机制，强化警示震慑，以零容忍的立场，连续修筑“不敢骗、不克不及骗、不想骗”的冲击医保敲诈骗保高压态势，切实维护医保基金保险。

门诊共济

4月22日，国务院办公厅关在成立健全职工基本医疗安全门诊共济保障机制的引导定见（国办发〔2021〕14号）印发，这是基本医保门诊由纯真小我私家账户迈向小我私家账户与门诊兼顾相联合的主要一步，从间接影响看，标记着医保小我私����家账户资金量削减，有益在削减医保资金沉淀，阐扬有限资金效益，同时将对于遍及存于的小病年夜治形成打击。将来，也许将推及城乡住民医保，由于，这原来就是医保门诊鼎新的标的目的。

双通道

5月10日，国度医保局国度卫生康健委结合印发关在成立完美国度医保构和药品“双通道”治理机制的引导定见（医保发〔2021〕28号）。所谓““双通道”是指经由过程定点医疗机谈判定点零售药店两个渠道，满意构和药品供给保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保付出的机制。出台定见的目的是为确保国度医保构和药品顺遂落地，更好满意泛博参保患者合理的用药需求，提高构和药品的可及性。

DIP经办规程

7月15日，国度医疗保障局办公室印发了按病种分值付费（DIP）医疗保障经办治理规程（试行）。该规程要求医疗保障经办机构根据国度医疗保障政策要求，踊跃推进DIP经办治理办事事情，做好和谈治理，开展数据收罗以及信息化设置装备摆设，成立区域总额预算治理，制订分值等指标，开展审核结算、查核评价、稽核查抄，做好协商构和及争议处置惩罚等经办治理事情。同时，成立激励约束以及危害分管机制，激励定点医疗机构成立健全与DIP相顺应的内部治理机制，合理节制医疗用度，提高医疗办事品质，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费体式格局结算。该当与定点医疗机构成立团体协商构和机制，促成定点医疗机构团体协商，构造专家或者委托第三方机构开展病种目次、分值动态调解等事情，鞭策造成共建共治同享的医保管理新格式。

医保待遇清单

8月10日，国度医保局 财务部关在成立医疗保障待遇清单轨制的定见（医保发〔2021〕5号）印发。定见指出，医疗保障待遇清单包罗基本轨制、基本政策，和医保基金付出的工程以及尺度、不予付出的规模。定见明确，国务院医疗保障行政部分会同有关部分同一拟定、调解以及发布医疗保障基本政策。各省、自治区、直辖市可于国度划定规模内制订详细筹资及待遇等政策并按照国度有关要求动态调解。国度于基本医疗保障轨制根蒂根基上，同一制订非凡人群保障政策。处所不患上按照职业、春秋、身份等自行新出台非凡待遇政策。清单划定，该当从工伤安全基金中付出的、该当由第三人承担的、该当由大众卫生承担的、于境外就诊的和体育健身、摄生保健消费、康健体检以及国度划定的基本医疗安全基金不予付出的其他用度等六种环境属医保基金不予付出的，但遇对于经济社会成长有庞大影响的，经法定步伐，可做姑且调解。

持久处方治理

8月13日，国度卫生康健委办公厅国度医保局办公室结合印发持久处方治理规范（试行），其目的为规范持久处方治理，推进分级诊疗，保障医疗品质以及医疗保险，满意慢性病患者的持久用药需求。规范指出，持久处方合用在临床诊断明确、用药方案不变、允从性精良、病情节制平稳、需持久药物医治的慢性病患者。医治慢性病的正常经常使用药品可用在持久处方。医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、麻醉药品、第一类以及第二类精力药品、抗微生物药物（医治结核等慢性细菌真菌传染性疾病的药物除了外），和对于贮存前提有非凡要求的药品不患上用在持久处方。按照患者诊疗需要，持久处方的处方量正常于4周内；按照慢性病特色，病情不变的患者适量延伸，最长不跨越12周。跨越4周的持久处方，医师该当严酷评估，强化患者教诲，并于病历中记载，患者经由过程具名等体式格局确认。各地医保部分付出持久处方开具的切合划定的药品用度，不合错误单张处方的数目、金额等作限定，参保人按划定享受待遇。

医疗办事价格鼎新

8月31日，国度医保局 国度卫生康健委国度成长鼎新委 财务部人力资源社会保障部 市场羁系总局 国度西医药局 国度药监局关在印发《深化医疗办事价格鼎新试点方案》的通知

（医保发〔2021〕41号）。方案已经经中心周全深化鼎新委员会第十九次集会审议经由过程，经国务院赞成。方案但愿经由过程3至5年的试点，摸索造成可复制可推广的医疗办事价格鼎新经验。到2025年，深化医疗办事价格鼎新试点经验向天下推广，分类治理、病院介入、科学确定、动态调解的医疗办事价格机制成熟定型，价格杠杆功效获得充实阐扬。方案差别在以往的最年夜的特色是成立规范有序的价格分类造成机制，对于在医疗机构遍及开展、办事均质化水平高的诊察、照顾护士、床位、部门西医办事等列入通用型医疗办事目次清单，通用型医疗办事的当局引导价缭绕同一基准浮动。未列入通用型医疗办事目次清单的繁杂型医疗办事，构建当局主导、病院介入的价格造成机制，尊敬病院以及大夫的专业性定见提议。成立单薄学科的查询拜访监测以及政策指引机制，答应汗青价格偏低、医疗供应有余的单薄学科工程价格优先调解，鞭策理顺比价瓜葛。充实思量西医医疗办事特色，撑持西医传承立异成长。撑持技能难度年夜、危害水平高、确有须要开展的医疗办事适量表现价格差异。特需办事以及试行期内新增工程实施市场调治价。

医保目次调解

3月1日，2020版医保目次正式实行，于新版医保目次中，一批药下层医疗机构不克不及用了或者使用将遭到限定。包孕50种中药打针剂、92种口服中成药使用受限和36种中药饮片医保不赐与报销。

12月3日，国度医保局 人力资源社会保障部印发《国度基本医疗安全、工伤安全以及生养安全药品目次(2021年)》。目次收载西药以及中成药共2860种，此中西药1486种，中成药1374种。基金可以付出的中药饮片892种。要求各地要严酷履行《2021年药品目次》，不患上自行调解目次内药品的限制付出规模以及甲乙分类。实时调解信息体系，更新完美数据库，将本次调解中被调入的药品，按划定纳入基金付出规模，被调出的药品要同步骤出基金付出规模。

和谈期内构和药品履行天下同一的医保付出尺度，各兼顾地域按照基金蒙受威力确定其自付比例以及报销比例，和谈期内不患上举行二次议价。《2021年药品目次》自2022年1月1日起正式履行，2020版医保目次同时废止。

耿介从业步履

8月6日，国度卫健委印发《天下医疗机构及其事情职员耿介从业步履规划（2021-2024年）》的通知。随后，与国度医保局结合印发了医疗机构事情职员耿介从业九项原则，这也是2013年“九禁绝”的进级版。值患上留意的是，九项原则约束的医疗机构内事情职员，包孕但不限在卫生专业技能职员、治理职员、后勤职员和于医疗机构内提供办事、接管医疗机构治理的其他社会从业职员。九项原则提出，医疗机构事情职员要严守诚信准则，不介入敲诈骗保。依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保和谈治理，向医保患者奉告提供的医药办事是否于医保划定的付出规模内。严禁引诱、协助别人冒名或者者虚伪就诊、购药、提供虚伪证实质料、通同别人虚开用度票据等手腕骗取、套取医疗保障基金。

薪酬轨制鼎新

8月27日，《关在深化公立病院薪酬轨制鼎新的引导定见》宣布。引导定见要求，实行以增长常识价值为导向的分配政策，成立顺应我国医疗行业特色的公立病院薪酬轨制。于经费来历方面，引导定见要求各地要拓宽深化公立病院薪酬轨制鼎新经费渠道，深切推进医疗、医保、医药“三医”联动鼎新，推进周全勾销药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗办事价格优化、医保付出体式格局鼎新、药品耗材使用羁系等鼎新，慢慢提高诊疗、西医、照顾护士、手术等医疗办事支出于医疗支出中的比例，撑持深化公立病院薪酬轨制鼎新。对于因规范开展药品集中采购以及使用而削减医保基金收入的病院，昔时度医保总额预算额度不做调减。

付出规模

始终以来，医保目次药品付出规模与药品仿单医治病种规模其实不一致，医疗机构“深受其害”，备受煎熬，频遭惩罚。医保药品付出规模限制逐渐成为影响临床合理用药、以至激发医患胶葛的主要要素。据国度医保局最新动静，2021年医保目次调解中构和乐成的94个药品，其付出规模全数与仿单一致。同时决议对于目次内原有付出限制的其他药品，开展医保付出尺度试点。下一步，国度医保局将按照试点进展环境，于确保基金保险以及患者用药公允的条件下，根据削减增量、消化存量的准则，慢慢将目次内更多药品的付出规模恢复至药品仿单规模。显然，这是一个好动静。需要申明的是，限制药品医保轨制规模其实不是医保行政部分的有权率性，其依据是2020年7月30日国度医保局颁发的《基本医疗安全用药治理暂行措施》。暂行措施划定，为维护临床用药保险以及提高基本医疗安全基金使用效益，《药品目次》对于部门药品的医保付出前提举行限制。

十四五计划

9月29日，国务院办公厅印发“十四五”全平易近医疗保障计划。这是我国第一个医保五年计划。

计划提出，到2025年，医疗保障轨制越发成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运转、医保付出、基金羁系等主要机制以及医药办事供应、医保治理办事等要害范畴的鼎新使命，医疗保障政策规范化、治理邃密化、办事便捷化、鼎新协夹杂水平较着晋升。参保率每一年连结于95%以上，到2025年各省（自治区、直辖市）国度以及省级药品集中带量采购种类达500个以上，高值医用耗材集中带量采购种类达5类以上。稳步成立持久照顾护士安全轨制。

三年步履规划

11月26日，国度医疗保障局印发DRG/DIP 付出体式格局鼎新三年步履规划，步履规划提出，将来三年，将以加速成立管用高效的医保付出机制为方针，分期分批加速推进，从2022到2024年，周全完成DRG/DIP付费体式格局鼎新使命，鞭策医保高品质成长。到2024年末，天下所有兼顾地域全数开展DRG/DIP付费体式格局鼎新事情，先期启动试点地域不停巩固鼎新结果；到2025年末，DRG/DIP付出体式格局笼罩所有切合前提的开展住院办事的医疗机构，基本实现病种、医保基金全笼罩。

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2小时前